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erro humano na manufatura

O erro humano na manufatura

A manufatura tem um problema de erro humano, ou não?

Um crescente volume de pesquisas em psicologia e estudos organizacionais mudou a forma como pensamos sobre os erros no local de trabalho. Agora sabemos que a maioria dos erros individuais ocorre quando sistemas tornam o erro humano provável, ou mesmo inevitável.

Em outras palavras, o erro humano não é realmente um problema humano. É um problema dos sistemas de trabalho, junto com a falta de flexibilidade para dar maior visibilidade aos processos de trabalho.

Neste artigo, explicaremos o porquê disto e mostraremos que entender os motivos pelos quais os seres humanos cometem erros é a chave para tornar sua operação à prova de erros.

O que é o desempenho humano?

Uma pesquisa recente do DOE (Departamento de Energia dos Estados Unidos) define o desempenho humano através de uma fórmula simples. O desempenho humano é consequência de comportamentos e resultados, ou Desempenho = Comportamento + Resultados.

Nesta definição, comportamentos são coisas que as pessoas fazem e dizem. Eles são atos observáveis que podem ser vistos, ouvidos e medidos, abrangendo os esforços mentais e físicos necessários para realizar uma tarefa.

Os resultados são a consequência dos comportamentos

Simplificando, os comportamentos são um meio, os resultados são um fim e o desempenho é uma medida das consequências de uma combinação específica dos dois.

Os erros humanos são um problema dos sistemas

A principal descoberta do relatório do DOE é que os comportamentos e resultados são influenciados por uma variedade de fatores além do controle dos trabalhadores da linha de frente.

Gráfico que mostra o erro humano na manufatura
A grande maioria dos erros humanos é atribuível a fraquezas organizacionais (DOE, “Human Performance Handbook).

Os autores descobriram que:

“O erro humano… não é a causa do fracasso, por si só, mas sim o efeito ou sintoma de problemas mais profundos nos sistemas. O erro humano não é aleatório; é sistematicamente conectado aos recursos das ferramentas das pessoas, às tarefas que executam e ao ambiente operacional em que trabalham”. Essa definição aceita como axioma que os seres humanos cometerão erros. Afinal, errar é humano.

Mas afirma que erros que resultam da natureza humana − definidos como tensão mental, preconceitos/suposições, limitados recursos de atenção, atitude, perspectiva limitada e fadiga, entre outros − são previsíveis e, portanto, evitáveis.

As fábricas modernas podem sobrecarregar os trabalhadores com informações e variabilidade.

Como entendemos exatamente quais aspectos da natureza e do comportamento humanos precipitarão os erros, é possível instituir os controles necessários para impedi-los.

Entendendo os erros humanos

O relatório argumenta que muitos erros são o resultado de "fraquezas organizacionais latentes" ou falhas no design dos projetos, gerenciamento ou cultura das empresas que criam uma operação com "armadilhas que precipitam erros".

As armadilhas que conduzem a erro podem ser muitas coisas. Elas podem ser uma parte inerente de uma tarefa, como uma montagem manual muito variável ou complexa para ser executada de forma consistente. Elas podem ser o resultado de má gestão ou treinamento. Ou podem ser menos tangíveis, como más atitudes ou um ambiente de trabalho que glorifica o excesso de trabalho ao ponto de causar fadiga.

erro humano na manufatura

Seja qual for a causa específica, existem algumas semelhanças compartilhadas por todas as "armadilhas que levam a erro".

  • Grande estresse e a pressão do tempo exacerbam o mau desempenho humano;
  • Implicitamente, muitas tarefas exigem que os seres humanos excedam as limitações da capacidade humana, levando inevitavelmente a erros;
  • Os erros são mais prováveis com os sistemas complexos;
  • Os trabalhadores são narradores não confiáveis de sua própria capacidade de manter o controle sob condições adversas de trabalho

Cinco princípios do desempenho humano

O relatório lista 5 princípios do desempenho humano. Juntos, eles ajudam a explicar por que os erros ocorrem e sugerem métodos para evita-los.

  1. Mesmo as melhores pessoas cometem erros − Aceitar que as pessoas cometem erros é o primeiro passo para construir sistemas que minimizem o potencial de erro. É importante perguntar quais elementos de suas operações podem estar contribuindo para um desempenho abaixo do ideal. Conforme afirma o relatório, “entender como e por que atos inseguros ocorrem é o primeiro passo essencial para o gerenciamento eficaz de erros”.
  2. As situações nas quais há maior probabilidade de erro são administráveis − Como diz o ditado, "saber é apenas metade da batalha". É fundamental “minimizar de forma proativa a presença de condições que provocam erro”, uma vez que elas tenham sido identificadas. “O desempenho à prova de eventos é ... dependente de garantir a integridade dos controles, barreiras e salvaguardas contra os erros residuais que ainda ocorrerem”, observa o relatório. Na manufatura, as tecnologias digitais podem ajudar.
  3. Não superestime a importância da cultura − Se "a gestão for a forma de direcionar o comportamento dos trabalhadores", construir uma cultura que respeite e evite os riscos é fundamental para minimizar os erros.
  4. Os trabalhadores respondem aos incentivos e aos reforços − A mudança cultural não acontece da noite para o dia. A mudança positiva acontece quando os trabalhadores começarem a assimilar uma nova tecnologia ou cultura e forem reconhecidos por fazer isso. “Como o comportamento é influenciado pelas consequências da experiência de um trabalhador, o que acontece com os trabalhadores quando eles exibirem certos comportamentos é um fator importante para melhorar o desempenho humano”.
  5. Erros acontecerão. O progresso ocorrerá quando os erros se tornarem lições − Iterar é a chave para obter valor rapidamente. Embora muitas empresas já apliquem esse pensamento ágil em suas iniciativas de melhoria contínua, ele também poderá ser aplicado de forma proveitosa em momentos quando houver falha.

O que isto significa para as empresas

É claro que os seres humanos não deixarão a manufatura tão cedo. A questão então se torna: como as empresas poderão projetar sistemas de trabalho sensíveis aos limites da natureza humana? Como os sistemas de manufatura poderão trabalhar com as pessoas para maximizar o desempenho humano?

Considerando o que a pesquisa mostrou sobre os erros humanos, ajudar as pessoas a melhorar seu desempenho poderá exigir muitas ações diferentes. Algumas são pequenas, como estimular hábitos saudáveis dentro e fora do local de trabalho, ou usar novas tecnologias para diminuir a carga cognitiva dos trabalhadores. Outras, como a mudança de atitudes em toda a organização, são mais desafiadoras e exigirão um amplo alinhamento com objetivos e ações.

Tecnologias extensivas.

Além disso, as tecnologias extensivas, como instruções digitais de trabalho, verificações de qualidade na linha conectadas à IoT e plataformas de desenvolvimento que não precisam de programação para serem criadas poderão melhorar os sistemas de trabalho e diminuir os erros a quase zero.

Todavia, o DOE resumiu as razões para agir da melhor forma quando escreveu: “Não importa quão eficientemente o equipamento funcionar; quão bons sejam o treinamento, supervisão e procedimentos; e quão bem o melhor trabalhador, engenheiro ou gerente desempenhar suas funções, as pessoas não poderão ter um desempenho melhor do que a organização que as apoia”.

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Fonte: Tulip

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